ยื่นเคลมแล้วถูกปฏิเสธ รู้ทันเหตุผลบริษัทประกันอาจไม่จ่าย

เชื่อว่าหลายคนเคยเจอประสบการณ์อุบัติเหตุก็เกิดขึ้นจริง เอกสารก็ส่งครบ แต่สุดท้ายกลับถูกปฏิเสธเคลมแบบงงๆ จนเกิดคำถามว่า ทำไมประกันถึงไม่จ่าย? หรือ เราพลาดตรงไหน?

ความจริงแล้ว การถูกปฏิเสธเคลมไม่ได้เกิดขึ้นเพราะบริษัทประกันใจร้าย แต่เพราะมีเงื่อนไขในกรมธรรม์ และรายละเอียดเล็กๆ ที่คนทำประกันมักไม่รู้ หรือเผลอทำผิดขั้นตอนโดยไม่ตั้งใจ ซึ่งบางเรื่องแก้ไขง่ายมาก ถ้ารู้ก่อนก็จะไม่เสียสิทธิ์ไปแบบฟรีๆ

TIPINSURE พาคุณไปเจาะว่าทำไมเคลมถึงไม่ผ่าน? ถ้าถูกปฏิเสธเคลมแล้ว ทำอย่างไรได้บ้าง? พฤติกรรมไหนเสี่ยงถูกตีกลับเคลม และวิธีป้องกันไม่ให้โดนปฏิเสธเคลมซ้ำอีกในอนาคต

อ่านจบแล้ว คุณจะเข้าใจระบบเคลมชัดขึ้น และรู้ทันเหตุผลที่บริษัทประกันอาจไม่จ่าย พร้อมวิธีรับมือแบบไม่เสียเปรียบ

ทำไมเคลมถึง ไม่ผ่าน? เข้าใจก่อนว่าไม่ใช่ทุกกรณีที่จ่ายได้

หลายคนเข้าใจว่าทำประกันแล้ว ต้องจ่ายทุกกรณี แต่จริงๆ แล้วประกันมีหลักเกณฑ์ในการพิจารณาที่ชัดเจนและผูกตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ที่คุณเซ็นไว้ตั้งแต่ต้น หากเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ไม่เข้าเกณฑ์ความคุ้มครองหรือผิดขั้นตอนตามที่กำหนด บริษัทประกันก็มีสิทธิ์ปฏิเสธการจ่ายค่าสินไหมได้

เข้าใจหลักการพิจารณาของบริษัทประกัน

บริษัทประกันจะพิจารณาจาก 3 อย่างหลักๆ คือ

1. เหตุการณ์เกิดขึ้นจริงตามที่แจ้งหรือไม่
2. เหตุที่เกิดขึ้นเข้าข่ายความคุ้มครองหรือเปล่า
3. ผู้เอาประกันทำตามขั้นตอนที่กำหนดหรือไม่

หากมีส่วนใดส่วนหนึ่งไม่ครบ หรือเกิดข้อสงสัย บริษัทประกันจะต้องตรวจสอบเพิ่มเติมก่อน เพื่อป้องกันความเสี่ยงด้านทุจริตหรือข้อมูลไม่ตรงตามความจริง

หลักการสำคัญที่บริษัทใช้พิจารณาเคลม

• ความผิดของผู้ขับหรือบุคคลที่สาม
• ลักษณะอุบัติเหตุและความเสียหาย
• สถานที่–วัน–เวลาที่เกิดเหตุ
• เอกสารและหลักฐานที่ยืนยันได้
• ความเป็นไปได้ของเหตุการณ์
• ประเภทความคุ้มครองที่ซื้อไว้

ยิ่งส่งหลักฐานครบและแจ้งเร็วเท่าไหร่ โอกาสเคลมผ่านก็ยิ่งสูงขึ้น

เปิดเหตุผลยอดฮิตที่ทำให้บริษัทประกันปฏิเสธการเคลม

การเคลมไม่ผ่านมักเกิดจากสาเหตุซ้ำๆ ซึ่งหลายปัญหาเกิดจากการไม่รู้ขั้นตอน หรือละเลยเงื่อนไขเล็กๆ น้อยๆ จนถูกปฏิเสธในภายหลัง มาดูเหตุผลที่พบบ่อยที่สุด

ไม่แจ้งเหตุทันทีหรือแจ้งช้าเกินกำหนด

หากเกิดอุบัติเหตุแล้วไม่รีบโทรหา เจ้าหน้าที่ประกัน/Call Center ทันที อาจทำให้บริษัทตรวจสอบเหตุการณ์ได้ยาก และทำให้การเคลมมีความเสี่ยงไม่ผ่าน

ไม่มีใบขับขี่ หรือใบขับขี่หมดอายุ

เป็นข้อผิดพลาดที่หลายคนเจอบ่อยมาก ถ้าขับโดยไม่มีใบขับขี่ ใบขับขี่หมดอายุ หรือขับผิดประเภท (เช่น ขับรถใหญ่ด้วยใบขับขี่รถเล็ก) ถือเป็นเงื่อนไขที่บริษัทประกันสามารถปฏิเสธการเคลมได้ทันที

เมาแล้วขับหรือมีแอลกอฮอล์เกินกำหนดตามกฎหมาย

ถือเป็นข้อยกเว้นที่ชัดเจนที่สุด หากตรวจพบว่าแอลกอฮอล์เกินกฎหมายกำหนด ประกันมีสิทธิ์ไม่จ่ายค่าสินไหมเกือบทุกกรณี และผู้ขับอาจต้องชดใช้ค่าเสียหายเองทั้งหมด

ใช้รถผิดประเภท เช่น ใช้รถส่วนตัวไปบรรทุก รับจ้าง

หากซื้อประกันรถส่วนบุคคล แต่ใช้รถไปกิจกรรมเชิงพาณิชย์ เช่น บรรทุกหนัก ขับส่งของ–รับจ้าง หรือเป็นรถ Grab/Taxi โดยไม่แจ้งบริษัท ถือว่าผิดเงื่อนไข และอาจถูกปฏิเสธเคลมได้

ขับรถโดยประมาทร้ายแรง

เช่น ขับเร็วเกินกำหนดมากๆ ฝ่าไฟแดง แซงในที่ห้ามแซง หรือขับหวาดเสียวจนเกิดอุบัติเหตุ กรณีเหล่านี้ประกันอาจลดความคุ้มครองหรือปฏิเสธเคลมตามเงื่อนไขได้

ซ่อมรถเองก่อนแจ้งบริษัท

เป็นข้อผิดพลาดที่เกิดบ่อยมาก โดยเฉพาะกรณีชนเล็กๆ น้อยๆ หากนำรถไปซ่อมก่อนโดยไม่ให้บริษัทตรวจสอบความเสียหาย อาจถูกพิจารณาว่าขาดหลักฐานทางอุบัติเหตุ และทำให้เคลมไม่ผ่านในภายหลัง

เอกสารหลักฐานไม่ครบหรือคลาดเคลื่อน

เช่น ใบแจ้งความไม่มี, รูปถ่ายหน้างานไม่ชัด, แผนผังการเกิดเหตุไม่ตรงกัน หรือรายละเอียดขัดแย้งกัน อาจทำให้บริษัทต้องสอบสวนเพิ่มและปฏิเสธเคลม

เหตุการณ์ไม่เข้าข่ายภัยที่คุ้มครอง

บางคนเข้าใจผิดเกี่ยวกับความคุ้มครอง เช่น

• ประกันชั้น 3 ไม่คุ้มครองรถเราถูกชน
• ประกัน 2+ ไม่คุ้มครองชนแบบไม่มีคู่กรณี
• ประกันบางแผนไม่คุ้มครองน้ำท่วม

ถ้าเหตุการณ์ไม่อยู่ในเงื่อนไข กรณีแบบนี้บริษัทปฏิเสธตามเงื่อนไขได้ทันที

ถ้าถูกปฏิเสธเคลมแล้ว ทำอย่างไรได้บ้าง?

ไม่ต้องตกใจ เพราะการถูกปฏิเสธเคลมไม่ได้แปลว่า จบแล้ว ยังมีขั้นตอนที่เจ้าของกรมธรรม์สามารถทำได้เพื่อขอพิจารณาใหม่

ขอเอกสารชี้แจงเหตุผลการปฏิเสธ

บริษัทประกันมีหน้าที่ออกหนังสือชี้แจงว่าปฏิเสธเพราะอะไร เพื่อให้คุณตรวจสอบสาเหตุได้ชัดเจนมากขึ้น

ส่งเรื่องเคลมพิจารณาเพิ่มเติม

หากมีข้อมูลใหม่ รูปถ่ายเพิ่มเติม หรือใบแจ้งความที่ละเอียดขึ้น สามารถขอให้เจ้าหน้าที่ส่งเรื่องตรวจสอบซ้ำอีกครั้งได้

ยื่นคำร้องต่อ คปภ. หากคิดว่าถูกปฏิเสธไม่เป็นธรรม

สำนักงานคปภ.เป็นหน่วยงานที่ช่วยไกล่เกลี่ยกรณีพิพาทด้านประกันภัย หากคุณมั่นใจว่าตนทำตามเงื่อนไขครบถ้วน สามารถยื่นเรื่องได้ ไม่มีค่าใช้จ่าย

รวบรวมหลักฐานอย่างละเอียด

เช่น

• ภาพหน้างานหลายมุม
• คลิปเหตุการณ์
• พยาน
• เอกสารจากตำรวจ

ยิ่งหลักฐานชัดเท่าไหร่ โอกาสพิจารณาใหม่ก็ยิ่งสูงขึ้น

เลือกประกันรถยนต์อย่างไร เพื่อลดความเสี่ยงเคลมไม่ผ่าน

การเลือกประกันรถยนต์ที่ดีตั้งแต่แรก ช่วยลดปัญหาเคลมไม่ผ่านได้มาก เพราะเงื่อนไขชัดเจนกว่าและคุ้มครองครอบคลุมกว่า

เคล็ดลับเลือกประกันเพื่อลดความเสี่ยงเคลมไม่ผ่าน

• เลือกแผนที่ครอบคลุม เช่น ประกันรถยนต์ชั้น 1 (เหมาะสุดสำหรับรถใช้งานทุกวัน)
• อ่านเงื่อนไขความคุ้มครอง และข้อยกเว้นก่อนเซ็นรับกรมธรรม์
• เลือกบริษัทประกันที่มีชื่อเสียงและบริการเคลมง่าย
• ตรวจสอบความคุ้มครองน้ำท่วม ไฟไหม้ รถจอดนาน หรือขับต่างจังหวัดบ่อย
• เลือกประกันที่มีบริการ 24 ชม. และมีเจ้าหน้าที่ถึงที่เกิดเหตุรวดเร็ว
• แจ้งข้อมูลการใช้งานรถจริง เช่น ใช้ส่วนตัว–ขนของ–รับจ้าง เพื่อให้คุ้มครองถูกต้อง

การเลือกประกันรถยนต์ที่ใช่ ทำให้คุณไม่ต้องกังวลว่าเหตุจะเข้าข่ายไหม และช่วยให้เคลมผ่านได้ง่ายขึ้นมาก 

การถูกปฏิเสธเคลมประกันรถยนต์อาจทำให้หลายคนรู้สึกสับสนว่าทำไม ประกันถึงไม่จ่าย ทั้งที่คุณคิดว่าอยู่ในความคุ้มครอง แต่จริงๆ แล้วทุกบริษัทประกันมีหลักเกณฑ์ชัดเจนในการพิจารณาสินไหม ไม่ว่าจะเป็นเรื่องเอกสาร ขั้นตอน เวลาที่แจ้งเหตุ หรือประเภทความคุ้มครองที่ซื้อไว้

เมื่อเข้าใจเหตุผลเหล่านี้ คุณจะเห็นชัดเลยว่า ไม่ได้มีใครตั้งใจปฏิเสธ แต่บางครั้งคุณแค่ทำผิดขั้นตอนหรือขาดข้อมูลที่จำเป็นเท่านั้นเอง

เพื่อให้ทุกการขับขี่อุ่นใจยิ่งขึ้น และลดปัญหาเคลมถูกปฏิเสธแบบไม่จำเป็น ประกันรถยนต์จากทิพยประกันภัย เป็นตัวเลือกที่คนขับรถหลายคนประทับใจ เพราะให้ความคุ้มครองชัดเจน เงื่อนไขโปร่งใส และมีบริการเคลมที่รวดเร็วมาก การเริ่มต้นเลือกประกันรถยนต์ดีๆ ตั้งแต่แรก คือการป้องกันปัญหาที่ดีที่สุด สอบถามรายละเอียดได้ที่ TIPINSURE.COM หรือโทร. 1736  ให้ทิพยประกันภัยช่วยดูแลทุกเส้นทาง เพื่อให้คุณขับขี่อย่างมั่นใจในทุกวัน